医院专病管理系统支撑下的专病管理业务流程，因为较大拆成了两个，此为2。通过三泳道清晰划分三方业务权责：患者端完成线下就诊，出院后依托居民移动端进行健康测评、干预与居家自我管理；医生端负责接诊患者、判断转诊需求、制定个性化专病管理方案、完成院内标准化治疗；AI 系统作为数字化核心载体，分为四大核心功能模块，一是心血管专病 AI 诊疗辅助决策模块，自动完成病情分层、出具诊断依据、推荐治疗方案与转诊意见；二是诊间随访与健康处方模块，实现院内实时健康干预；三是心血管专病长效管理模块，覆盖随访、宣教、用药、检查、异常处置全维度管控；四是专病电子档案模块，统一归集病历、用药、体检、服务记录；若判定患者需转诊，系统自动调用双向转诊系统流转病患，无需转诊则落地长效慢病管理，形成完整院内 + 居家一体化专病管理闭环。模板内所有流程节点、虚线功能分区、泳道文字、分支逻辑均可自定义修改，可替换为呼吸、内分泌等其他专科适配不同专病管理系统设计，可用于系统需求说明书、项目申报标书、学术论文附图、医院等级评审材料等多种场景。